一张合格的影像检查申请单长什么样?

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一张合格的影像检查申请单,为放射科医师提供了明确检查方向及目的,可以使患者得到有效准确的放射影像检查,从而获得有效的诊断依据,为放射科医师明确检查方向、目的,出具准确的诊断报告;减少患者接受不必要X线照射的机会,避免过度医疗。书写不规范的检查申请单,使放射科医师不能准确领会临床医师的检查意图,或需要重新核对检查部位与目的,或拍出与临床医师意图不符的影像资料,不仅造成人力物力的浪费,也加重了患者的负担,引发医患纠纷。

 



一份合格的影像检查申请单,有五大要素:


1)病人一般资料,如:科别、病区、登记号、姓名、性别、年龄。

2)临床资料,包括:简要病史,体征和诊断。

3)与疾病相关检查结果,如:B超、实验室检查等。

4)检查部位,检查目的。

5)开单医生签名。

 

不合格申请单七大常见问题:


1)临床病史提供得过于简单,甚至空缺。如有的医师会将病史和临床诊断一概填写为“查体”,实际患者可能为“肿瘤复查”或已经进行手术切除,这需要与患者前片对照,但是这样的是申请单无疑会增加了诊断的难度,延长患者的就诊时间,而且失去了患者复查的真正意义。有的医师汉字以字母代替,如外伤写为“ws”,腰腿痛写为“ytt”,肾结石写为“sjs”,影像医师得仔细分辨,好好研究。这样还好。更有甚者写成“qwer”、或者“asdf” 。这种申请单对于影像检查毫无意义。    

 

2检查部位不准确,如:部分临床医师经常将“足”检查开为“踝”检查,或将“颈椎”检查开为“颈部”检查。


3)检查目的未做说明,如:颈椎病患者开腰椎检查,慢性支气管炎患者开胸部增强扫描等。


4)诊断与检查部位不符,如:诊断为“冠状动脉粥样硬化”,检查部位为膝关节等。


5)危急适应症掌握不合理,如:患者觉得等候检查时间长,临床医生在申请单上写个“急”字就让患者来我科要求急诊检查。


6)相关检查资料只字不提。


7)患者既往病史未提供,如:增强患者既往有无过敏病史,既往有无手术病史等。


8)用他人信息开申请单:多数疾病都与年龄或者性别有直接联系,一个儿童的报告单上写着“脑萎缩”或者“腰椎退行性变”,一个男性的报告单上写着“卵巢囊肿”,如果因此诊疗错误出现医疗纠纷,我们会有赢的可能性吗?还有的医师在住院病人医嘱上为其亲属开检查申请单,省了一点钱,但是却把医院的利益置之度外,脑出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天检查就神奇康复了,无比荒谬。更把自己和同事置于险地。   

  

下面简要介绍放射科各检查主要临床应用:


(一)数字化X线成像检查

目前主要用于全身各部位的常规平片检查。


(二)CT检查

目前可应用于全身任何部位组织器官的检查,其空间分辨率及密度分辨率高,解剖结构显示清楚,对病灶的定性和定位较平片X线检查明显提高。


(三)MRI检查

目前主要应用于:中枢神经系统,尤其颅颈交界区、颅底、后颅窝及椎管内病变和脊髓病变为首选检查方法; 头颈部肌肉、骨骼系统、腹、盆腔实质器官。   


临床医生在掌握放射科各项检查的主要适应症及禁忌症后,开具出符合要求的申请单:病史叙述清晰,重点查体情况完整(尤其阳性体征),患者检查部位清楚,检查目的清晰,能描述其他相关检查。临床医生开具出合格的检查申请单,放射科才能做出合理的检查,出具符合临床要求的报告,为临床诊治提供帮助。


来源:enjoy影像学


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